Говорната терапия

 

 

Указания за провеждане на говорната терапия

 

Една от първите задачи на логопеда, пристъпвайки към терапията, е да запознае лицето с нарушена реч със същността на нарушението и да го въведе в начините за преодоляването му – лично и опосредствено, чрез неговите близки. Необходимо е да се разкрият перспективите и реалните възможности за отстраняване на говорното нарушение.

С разяснителната работа, която продължава през целия логопедичен курс, се въвеждат важни елементи на рационална психотерапия,

чиято основна цел е създаване на мотивация за успешно участие в логопедичната работа. Психотерапевтичен ефект имат и оценките, давани от логопеда, в които водещо място трябва да заемат поощренията на всяко постижение и всеки признак за позитивна промяна в говорното поведение.

В работата си със семейството логопедът изпълнява не само разяснителна и консултативна роля, а и ролята на обучаващ, тъй като е необходимо членовете на семейството да се включат в терапията и да бъдат обучение да подкрепят в домашни условия това, което е усвоено в логопедичния кабинет. Важно условие за успеха на логопедичната работа с деца с говорни нарушения е приобщаването на родителите към нея.

Много от родителите на деца с тежки нарушения (дизартрия  в синдрома на ДЦП, вродени цепнатини на устните и/или небцето и др.) се нуждаят от сериозна психологическа и социална подкрепа веднага след раждането на детето. Необходими са време и специализирана намеса, са да се преодолее шокът от увреждането. Освен това близките на тези деца, най-вече майките, трябва своевременно да бъдат обучени в методи, подпомагащи физическото и психическото развитие на детето: овладяване на подходящи начини на хранене и отглеждане, за стимулиране на психомоторното и конкретно на речевото развитие, за предотвратяване на други здравословни проблеми.

Логопедът дава на родителите реалистична оценка на потенциала на детето и на възможностите на неговото развитие.

Впоследствие постепенно те се въвеждат в начините за подкрепяне на говорната терапия чрез осигуряване на нормална семейна и възпитателна среда, на подходящо отношение към детето и чрез специални занимания, стимулиращи развитието на речта. Когато се работи с деца, значение имат и контактите с техните учители.

Резултатите от работата на логопеда зависят в най-голяма степен от уменията му да подбере необходимите видове терапия със съответстващите им методи, да ги комбинира и структурира в научно-обоснована цялост. Комбинирането на различни видове логопедична терапия почива на следните базисни принципи:

1. Ако е налице съчетаване на говорна с езикова недостатъчност и възможности за паралелно въздействие над говора и езика, в една сесия първо се провежда говорната, а след това езиковата терапия.

Това е продиктувано от факта, че говорните процедури обикновено изискват повече концентрация и напрежение, докато езиковите като цяло са по-малко напрягащи и уморителни.

1. В случаите, когато се налага прилагане едновременно на говорна и на езикова терапия, но капацитетът на лицето не го позволява (напр. при работа с деца с интелектуална недостатъчност), приоритет се дава на езиковата – тя е основният инструмент за развитие на комуникацията. Идеята е да се стимулира езиковата активност, независимо че реализацията ѝможе да е недостатъчно качествена.
2. Когато говорната и езиковата терапия се осъществяват паралелно, това предполага взаимна обвързаност между тях: изискванията към говорната продукция (напр. адекватна артикулация на звук) присъстват е езиковата терапия, а отработваните към момента езикови модели (напр. съгласуване на прилагателно и съществително) се изискват и в процеса на въздействие над артикулацията.

Ако лицето се учи да изговаря правилно един труден звук и да използва правилно гласа си, трябва да упражнява тези умения не само по време на целенасочените занимания над звукопроизношението и над гласа, а и при упражняването на различни словесно-фразови модели за развитие на езиковата способност в рамките на езиковата терапия.

Друг важен принцип в логопедичната терапия е всяка процедура първо да се демонстрира от логопеда, след което да се извършва съвместно съвместно с него или като повторение след него и накрая да се премине към самостоятелно извършване.

Повторенията на лингвистични структури с различна сложност са необходими особено в началото. Повторенията представляват имитационна активност, по-нисш стадий, на базата на който без излишно бавене трябва да се премине към по-висшата, самостоятелна активност. Необходимо е максимално стимулиране и поощряване на самостоятелната продукция.

Времетраенето на индивидуалните занимания с децата с говорни нарушения е в рамките на 20-45 минути,

които за предучилищната възраст е между 20-30, а за начално-училищната – между 30-45 минути. Най-ранната възраст за започването ѝе 4,5-5 – годишната или умствена възраст, съответстваща на 4,5-5 години. С напредването на работата и израстването на детето времетраенето се увеличава, като се съобразява и с капацитета на неговата работоспособност. Необходими са три, минимум две занимания седмично и подкрепа на усвоеното с помощта на родителите, за да се постигне добър резултат.

Леките говорни нарушения се отстраняват за по-кратък период от време, докато за тежките, цялостните говорни нарушения, в някои случаи терапията продължава 2-3 години дори при децата с нормална интелигентност. Времетраенето на отделните сесии при юноши и възрастни е 30-60 минути в зависимост от състоянието на болния, три или поне два пъти седмично.

 

Говорна терапия при гласови нарушения

 Работата на логопеда обикновено зависи от предварително и паралелно с гласовата терапия предприемани медицински мерки. Началото ѝ е възможно да съвпада с постоперативното лечение, провеждано след оперативна намеса за отстраняване на органични поражения върху гласовия апарат. Хирургическото и медикаментозното лечение в много случаи са основната предпоставка за благоприятен резултат от гласовата терапия. В други случаи нейното начало се изразява в осигуряване на почивка на гласа, ако разстройствата му са следствие от прекалено гласонатоварване.

Може първоначално да е необходима психотерапия за отстраняване на негативни психогенни влияния, когато те са в основата на нарушенията на гласа.

Пълната схема мерки, необходими за отстраняване на гласовите нарушения, включва:

1. Хирургическо и медикаментозно лечение.
2. Психотерапия.
3. Масаж.
4. Дихателни упражнения.
5. Упражнения за развитие на адекватна гласова перцепция.
6. Упражнения за развитие на артикулационните органи (артикулационна гимнастика)
7. Постановка на гласа, фонационни процедури.
8. Развиване и затвърдяване на навиците за адекватно използване на гласа.

Хирургическата намеса е мярка, която се предприема само в някои случаи. Психотерапията има различно съдържание при различните гласови нарушения. Ако причината за нарушенията на гласа е психогенна, се прилага разгърнат комплекс психотерапевтични мероприятия. В останалите случаи е достатъчна рационалната психотерапия. Чрез беседа логопедът установява личен и работен контакт с лицето, регистрира оплакванията и проявите на гласовата патология, добива представа за интересите, наклонностите, отношението на пациента към проблема. С това се проправя пътят на индивидуалния, диференциран подход, необходим за създаване на мотивация и за постигане на добри резултати от говорната терапия. Към психотерапевтичните средства принадлежи и релаксационните процедури.

Логопедичната работа в първия етап съдържа подготвителни процедури.

При хипертонус на гласовата мускулатура се започва с релаксационни упражнения, включително за разхлабване мускулатурата на шията и раменния пояс. Важно място заема масажът. Първо се масажира лицето и с това се регулира дейността на лицевата мускулатура както при напрегнато, така и при отпуснато състояние. Благодарение на лицевия масаж се подобряват качествата на гласа, тъй като по данни от физиологията дразненето на кожата на лицето подпомага работата на мимическата мускулатура и подобрява дейността на гласовите мускули.

 След масажа се изпълняват дихателни упражнения – статични и динамични.

Те трябва да са така дозирани, че да не уморяват пациента, да се провеждат в спокойна обстановка и проветрено помещение.

Още в първия етап логопеда се насочва към гласовата перцепция – развиват се умения за различаване на различни гласове. В този етап се включват и двигателни имитации за активизиране на ларингеалната мускулатура – ръмжене, гаргара, кашляне и др. следва раздвижване на артикулационните органи, познато като артикулационна гимнастика.

Във втория етап се извършва постановката на адекватен глас.

Прилагат се описаните методи, като обикновено се тръгва от опитите за произнасяне на назалния съгласен м, който се свързва с вокалите и се автоматизира, а после последователно се поставят и автоматизират и останалите речеви звукове в срички, думи, изречения. Водеща цел е изработването на мека гласова атака. Проблемът се обяснява и онагледява, след което се упражнява изговаряне на звукове с предна, задна и средна позиция, за да се направи съответната разлика. Впоследствие се затвърдява умение за поставяне на езика в средна позиция по време на реч.

Третият етап на гласовата терапия се състои в затвърдяване на създадените гласови умения.

Автоматизирането на навици за правилно гласоподаване и употреба на гласа започва във втория етап и приключва в третия етап. Основна задача в третия етап е гласът да се включи в ежедневната речева практика, като се осъществява чрез: изговаряне на пословици, поговорки, скороговорки със смяна на височината и силата на гласа, с различна интонация и смяна на речевото темпо; разучаване и изразително рецитиране на стихотворения с постепенно усложняване; четене на басни, разкази, приказки; преразкази на прочетен текст от лицето или от логопеда; устни съчинения по свободна тема, по картина и серия картини.

Терапията на фонационните нарушения цели възстановяване на гласа до адекватно ниво, което удовлетворява професионалните, емоционалните и социалните нужди на пациента. Както при всички комуникативни нарушения, така и тук, подхождайки към нея, логопедът трябва да се съобрази с: вида на нарушението и лежащите в основата му анатомични и психични усложнения.

През всички случаи гласовата терапия преминава първо през изграждане на мотивация за промени и през корекция на индивидуалния режим на хигиена на гласа. През цялото време се работи върху височината, силата, тембъра на гласа и паралелно с това прозодиката – ритмичността, мелодичността, интонационната оцветеност на устната реч. Силата на гласа зависи от количеството и напора на издишния въздух, както и от плътността на затваряне на гласовите гънки. Умението да се контролира силата на гласа е много важно. За изработването му се правят упражнения за произвеждане на ясен, отчетлив глас, за вариране от силен към среден и тих глас и обратното.

Изменението на височината на гласа е едно от най-значимите средства за постигане на изразителност.

Тя създава мелодиката на тона – движението на гласа нагоре и надолу, с което се предават разнообразни оттенъци на мисли и чувства. За развиването на височината на гласа се правят упражнения за разширяване на неговия диапазон и гъвкавост: произнасяне на гласни и срички с повишаване и понижаване на гласа, напевно, удължено произнасяне на гласни, съгласни, срички.

Тембърът на гласа зависи от тясната функционална връзка между мекото небце и ларинкса. Най-малката промяна в положението на мекото небце рефлекторно предизвиква изменение на гласовите връзки. От неговите рецептори започва възбуждането на гласовия апарат и началото на фонацията. Работата на логопеда над тембъра на гласа е свързана със следните задачи: да се изработи звънливо звучене на гласа; да се отстрани стягането на челюстта, което препятства свободното излизане на издишната въздушна струя; да се постигне равност, устойчивост, издръжливост на гласа.

 

Говорна терапия при Артикулационни нарушения

 

 Схемата, по която протича логопедичната работа при нарушена артикулация, включва:

1. Развитие на фонемния гнозис и фонологичното познание (гнозисна, когнитивна терапия).
2. Развитие на артикулационния праксис (двигателна, орално-праксивна терапия – артикулационна гимнастика).
3. Артикулационна терапия – постановки, автоматизации, диференциации на говорните звукове.

Първата и втората точка в схемата фактически включват подготвителни процедури, които имат основно място най-вече в първия етап на работата върху нарушена артикулация.

Подготовката се извършва в посока от по-далечното (слуховото) към по-близкото (праксисното) звено, отговорно за нормативна артикулация. С тях се създава базата за правилно произношение на говорните звукове, без която е невъзможно да се пристъпи към постановките им. В някои случаи упражненията за фонемен гнозис създават в достатъчна степен нужната база, в други се налага да се премине и през тези за фонологично познание. Обикновено това е така при замените на звукове. Колкото по-изразени са замените, толкова повече фонемно-гнозисни и фонологични упражнения са необходими. Колкото по-изразени са праксисните затруднения , толкова по-разширена трябва да бъде артикулационната гимнастика. По целесъобразност акцентът се слага било върху гнозиса, било върху праксиса. Ако са налице малформации на периферния апарат на речта, е необходимо те да бъдат предварително отстранени.

Във втория етап протича артикулационната терапия под формата на постановки, автоматизации и, при необходимост, диференциации на звукове.

Делът на подготвителните упражнения намалява. В третия етап придобитите артикулационни умения се затвърдяват в свързана реч и в по-сложен контекст – беседи, самостоятелни изказвания, четене на текстове и пр. Първият етап включва само подготвителни процедури единствено при тежките нарушения на артикулацията, които възникват на основата на тежка патоанатомия и патофизиология на говорните органи. В рамките на такива синдроми неправилното произношение е един от симптомите на цялостна говорна патология и преодоляването му е по-продължителен процес. При по-леките случаи (напр. специфични артикулационни нарушения) още от самото начало успоредно с подготовката започва да тече и артикулационната терапия, тоест, постановките на говорни звукове, така че първият и втория етапи практически се сливат.

 

Говорна терапия при прозодични нарушения

 

В логопедията един от най-сложните въпроси е този за овладяването на нормална речева плавност, защото плавността на речта е най-трудно контролируемият говорен компонент. Няма друго комуникативно нарушение, което да изисква толкова комплексни мерки за лечение, но без гаранция за успех. Прозодичната терапия представлява комбинация от говорни техники за нормализиране на прозодичния компонент на речта, прилагана цялостно при заекване. С нея или с основни нейни елементи се работи и при запъване, брадилалия, тахилалия в техния вид както на синдроми (отделни говорни нарушения), така и на симптоми на прозодична патология при други комуникативни нарушения.

По настоящем терапията на заекването се реализира в два основни варианта:

1. Под формата на индивидуална работа или занимания с малобройни групи заекващи в логопедични кабинети. Терапията на децата и учениците задължително включва участието на родителите. Логопедът не работи изолирано – заекването е нарушение, което в максимална степен изисква комплексни въздействия. При необходимост в лечението на заекването се включва и психолог.
2. Под формата на групова терапия в стационарни или амбулаторни условия. Тя е подходяща за заекващи в зряла възраст, обикновено с хронично заекване. Със заекващите се провежда предварителна разяснителна работа във връзка с нарушението. Осигурява се комплексна терапия, в която участват различни специалисти. Освен заниманията с логопеда и медикаментозна терапия, могат да се включат много други видове лечебни въздействия: психотерапия (вкл. Автогенен тренинг, десенсибилизация, музикотерапия и др.), водолечение, диетолечение и др.

Прозодичната терапия е тренинг, чиято цел е да се отстранят или поне редуцират патологичните речедвигателни модели, да се преодолеят негативните психични наслоения и да се постигне адекватно говорно поведение. Схемата от мерки, необходими за преодоляване на заекването, в пълния си вид включва:

1. Психотерапия.
2. Масаж
3. Регулиране на речевото дишане.
4. Постановка на адекватен глас и фонационни процедури.
5. Изговаряне на автоматизирани редове от думи.
6. Говорен тренинг с преминаване от прости към сложни умения за произвеждане на плавна устна реч.

Психотерапията е необходима за всички заекващи, но в различни варианти.

При наличие на психогенен фактор може да е необходима разгърната психотерапия, която се провежда от психолог. В останалите случаи тя се изразява в действията на логопеда, включващи: разяснителна работа, изграждане на мотивация и увереност в собствените сили, десенсибилизация, релаксационни упражнения с или без елементи на автогенен тренинг, музикотерапия (последните могат да се съчетават). При изразена напрегнатост на лицевата мускулатура се прилагат и релаксиращ масаж.

Още в началото заекващият трябва да усвои дихателни умения

– да вдишва по-голям обем въздух и да го издишва с дълга струя през устата. Дълбокото, диафрагмено-ребрено дишане и плавното, продължително издишване се овладява чрез дихателните упражнения от първия тип. Фонационните процедури се изпълняват с два вида инструкции: първият вид насочват заекващия към вариране с височината и силата на гласа, при което се подобряват качествата му; вторият вид го насочват към вариране с говорния темп, при което се прокарва тенденцията към по-бавен говор. И в двата варианта те се изпълняват в съчетание с правилно дишане и инструкция за произвеждане на глас по продължение на издишната струя, така че имат ефект и за усвояване на мека гласова атака.

При изпълнението на фонационните упражнения с цел регулиране на темпа на устната реч е добре той да се диктува с външен маркер. Може да се отмерва с метроном или с тактуване с ръка, крак.

Така се формират сложните надмодални възприятия за ритъм, които по правило са разстроени при заекването и останалите прозодични нарушения. Усещането за ритъм, провокирано от външен стимул, постепенно се интериоризира и се проектира в говорната продукция. Упражненията за регулиране на речевото дишане и на гласовата функция представляват паравербални процедури.

Друга значима особеност на логопедичната работа с малки заекващи е задължително интегриране на родителите в прозодичната терапия. Под ръководството на логопеда родителят придобива умения за стимулиране на речево развитие на детето и в частност за усвояване на плавна реч. Важен момент в обучението на родителите е те да усвоят подходящо отношение към заекващото дете.

То се свежда до изпълнението на следните съвети:

• Не гледайте на детето като на болен, нуждаещ се от специално съчувствие.

Покажете му своята обич и топлина и запазете естественото за родителя поведение. С това ще му помогнете да развие нормално самочувствие.

• Не порицавайте заекването, не реагирайте с нетърпение и досада на проявите на неплавност, не карайте детето да прекъсва изказването си и да го започва отначало. След като то произведе накъсана от спазми реплика, сам я произнесете правилно и бавно, за да представите образеца и детето да се увери, че го слушате внимателно и го разбирате.
• Разговаряйте колкото се може повече с детето.

Ограничавайки словесната комуникация с него, не му помагате, а го потискате да се затваря в себе си и да се чувства потиснато.

• Говорете с детето спокойно, с малко по-бавен говорен темп, без напрягане на гласа и по един и същ начин, когато то говори спокойно и когато заеква. Не се старайте непременно да избягвате случайните прояви на неплавност в собствената ви реч – дайте на детето възможност да осъзнае, че понякога на всеки се случват затруднения, подобни на неговите.
• Поощрявайте активно всички положителни прояви на детето, но не го глезете излишно и не му позволявайте безконтролно отношение към храненето и към дневния режим.

Осигурете му полезна храна, изключете пикантните, дразнещите, възбуждащите нервната система храни, не позволявайте да се редуцира времето за сън за сметка на телевизията, електронните и компютърните игри.

• Постарайте се да ограничите, доколкото е възможно, травмиращите събития в микросредата на детето. Изключете гледането на телевизионни предавания и филми със страховито съдържание. Вместо това, предложете да му почетете на глас и да разговаряте върху прочетеното.
• Не затваряйте темата „заекване“ пред детето. Не правете от нея голям проблем, но и не я избягвайте изцяло. Говорете по този въпрос с детето, когато то пожелае. Обяснете му, че нарушението е преодолимо, посочвайте му неговите постижения в различни области, изтъквайте способностите, които то проявява въпреки заекването.

Детето не трябва да живее с мисълта, че е белязано, различно, виновно, и да изпитва срам.

• Членовете на близкото обкръжение трябва да подържат същото отношение към детето, както вашето. Обяснете това на братята и сестрите, на роднините и приятелите. Ако други деца се отнасят нетолерантно към заекващото дете, намесете се, поговорете с тях насаме. В краен случай направете необходимото за прекратяване на тези контакти.

 

Говорна терапия при говорна апраксия

 

Говорната апраксия на развитието за разлика от придобитата, е недостатъчно добре изяснено, дискусионно комуникативно нарушение. То представлява цялостно говорно нарушение със симптоми на артикулационна, прозодична и езикова патология вследствие вродени или рано придобити мозъчни поражения в двигателната зона. И придобитата и говорната апраксия на развитието, въпреки че са с праксисен произход, се свързват обикновено с езиковите терапии – първата поради това, че най-често възниква в афатичен синдром, втората поради изразения езиков дефицит, чието преодоляване има преимущество пред преодоляването на говорната патология, дори когато тя е водещият тип патология. Има обаче и специфика в работата с двете нарушения, която не е в кръга на езиковите терапии.

При придобитата говорна апраксия подобрението е в състоянието на артикулационния праксис, отстраняването на артикулационните затруднения и на излишните паузи се извършва посредством комбинация от методи, ползвани в описаните терапии – гнозисна, праксисна, артикулационна, гласова и прозодична. Схемата от терапевтични мерки в пълния ѝ вид съдържа:

1. Медицинско лечение – хирургическо, медикаментозно, физиотерапевтично и пр., в зависимост от случая.
2. Психотерапевтични въздействия.
3. Упражнения за развитие на фонемен гнозис и фонологично познание.
4. Интензивни въздействия над артикулационния праксис.
5. Изговаряне на автоматизирани редове думи.
6. Артикулационна терапия – постановки, автоматизации и деференциация на говорните звукове.
7. Фонационни процедури.

Работата започва по класическия начин, с процедурите за фонемна ориентация.

Възможно е да се наложи и добавяне на фонологични процедури, за да се подпомогне възвръщането на ясните представи за фонологичния строеж на речта. Много необходима при това цялостно говорно нарушение е артикулационната гимнастика, но тя не се прилага директно. Първо пациентът се стимулира да извършва оралните движения извън говорен контекст – например като му се постави нещо на устните, което той трябва да оближе.

Двигателните имитации, в качеството им на орални неречеви движения, също могат да играят ролята на основа за преминаване към целенасочени говорни движения.

Постановките на говорни звукове се извършват обикновено по пътя на имитацията. Веднага щом един звук е поставен, се пристъпва към продукция на срички, което позволява едновременно упражняване на дишане, фонация и артикулация. Добавят се фонационните процедури в качеството им на прозодични упражнения.

Полезни са удълженото изговаряне и пеенето на наизустени редици от срички и думи, пеенето на гами и песни. Овладените умения се затвърждават в диалогична и монологична реч, които може да се съчетават с четене и писане.

Проблемите на детето с говорна апраксия проличават обикновено в хода на логопедичната работа с една особеност: сравнително по-бързо развитие на езиковата, отколкото на артикулационната способност.

Подобряването на артикулацията е още по-зависимо от състоянието на фонемния гнозис и на фонологичното познание, поради което не може да се разчита на тяхната опора, ако не се третират целенасочено и разгърнато. Ключов момент в терапията е активизирането на артикулационния праксис посредством артикулационната гимнастика. Акцентира се над превключвателните движения, които се усвояват сравнително по-бавно от останалите. До голяма степен артикулацията се подобрява благодарение на развитието на езика и разширяването на езиковата практика на детето. С децата от тази категория се работи също индивидуално.

 

Говорна терапия при дизартрия

 

Дизартрията е трудно преодолимо цялостно говорно нарушение, изискващо комплексни въздействия, продължителни срокове на терапия,

много търпение от страна на логопеда и другите членове на терапевтичния екип. Най-съществената и трудоемка е работата над артикулацията. Логопедът не винаги си поставя за цел пълно отстраняване на нарушенията на артикулацията при дизартрия. Често крайната логопедична цел е по-достъпна – подобряване на артикулационната способност, повишаване на разбираемостта на речта. Схемата от терапевтични действия при дизартрия включва следното в нейния пълен вид:

1. Хирургическа, медикаментозна и други медицински терапии.
2. Психотерапия.
3. Масаж.
4. Дихателни упражнения.
5. Упражнения за развитие на адекватна гласова перцепция.
6. Упражнения за развитие на фонемния гнозис и фонологичната способност.
7. Упражнения за развитие на артикулационните органи (артикулационна гимнастика).
8. Гласова терапия – постановка на гласа, фонационни процедури.
9. Артикулационна терапия – постановка, автоматизация и, при необходимост, диференциация на говорните звукове.
10. Развиване и затвърждаване на навиците за адекватна артикулация и правилно използване на гласа.

При това комуникативно нарушение се комбинират трите говорни терапии

дихателно-фонационна, артикулационна, прозодична. Хирургичното и медикаментозното лечение са изцяло приоритет на медицината. Към тях се добавят физиотерапия, кинезитерапия и др. психотерапевтичните мероприятия се извършват по начините, вече описани при гласови и при прозодични нарушения.

Масажът при дизартрия има голямо значение, особено в началото на терапията.

Той бива тонизиращ или релаксиращ в зависимост от състоянието на увредената мускулатура (вяла или спастична).

Задължително се масажират бузите, устните, горната повърхност на езика и мекото небце и се акцентира върху участъка, който най-силно е поразен. При необходимост могат да се масажират и ръцете.

Дизартрията е нарушение, за което са необходими всички описани дихателни процедури.

Специално място имат двигателните имитации. Силово изпълняваните дихателни процедури и имитациите, активизиращи ларингеалната и оралната мускулатура, са неречеви движения, които стават база за усвояването на речевите. Някои имитации имат много положително въздействие над функционирането на мекото небце, което е силно засегнато при дизартрия.  В различните случаи повече или по-малко необходими са упражненията за гласова перцепция, фонемен гнозис и фонологично познание. При придобитата дизартрия, която протича със запазена рецептивна способност, те са по-малко необходими, отколкото при дизартрията на развитието. Работата над артикулационната моторика има подготвителна роля за развитието на речта, освен това съдейства за преодоляването на дисфагията. В това направление ефект имат всички упражнения за раздвижване на устните и на езика.

Упражняват се и дъвченето, преглъщането на течности и храна, гълтането с усилие и с целенасочено активизиране на мускулите на езика, фаринкса и ларинкса.

От самото начало логопедът работи целенасочено за потискане на насилствените движения в оро-фациалната област. Хиперкинезите, атетозите, атаксията пречат на реализирането на речевите актове и се поддават трудно на контрол. Заедно с контрола над насилствените движения се развива и контрол над хиперсаливацията. В по-редуциран вид описаните процедури от първия етап намират място и във втория етап. Централно място в него заемат гласовата и артикулационната терапия. Прилагат се и разнообразни фонационни процедури за промяна на силата и височината на гласа. Същите се изпълняват и като прозодични упражнения – за ускоряване на говорното темпо. При дизартрия се прилага пълен комплекс упражнения за активизиране на мимическата мускулатура.

Артикулационната гимнастика е много важна част от терапията на дизартрията. Отначало тя има голяма продължителност – 10-12 минути. По-късно се свежда до 4-5 минути. Третият етап на работа с дизартрия представлява затвърдяване на придобитите навици за правилна фонация и артикулация чрез включване на самостоятелна реч и на по-сложни форми на реч.

Логопедичната интервенция има своите особености в прилагането ѝ при придобита дизартрия и детска смесена дизартрия.

Възрастните пациенти с дизартрия са критични към нарушенията на речта и обикновено са силно мотивирани за преодоляването им. Съществуват особености на логопедичното въздействие при различните форми на дизартрия. Превдобулбарната дизартрия е най-често срещаната. При нея логопедът прилага релаксиращ масаж за понижаване на мускулния тонус. Още от началото се акцентира на обема на вдишването, задържането на въздуха в диафрагмата и контролирането продължително издишване. Извършват се упражнения за отваряне и затваряне на устата, за издуване на бузите и за захапване на сламка с устни с максимално задържане на позите, за издухване на предмети и др. Дихателните упражнения своевременно се комбинират с гласови. Както пасивна, така и активна гимнастика се извършва и в домашни условия. При едностранните увреди се акцентира на движенията на езика и противоположната страна на отклонението му.

При псевдобулбарната дизартрия,

особено в ранния ѝ, най-тежък период, е много трудно да се активизират волевите говорни движения. Работата над нарушената артикулация може да се редуват с упражнения за ускоряване на говорния темп със следните техники: броене в прав и обратен ред, изговаряне на серии думи със съкращаване на удължаването, пеене, четене на кратки текстове. Темпото на речта се маркира с тактуване, с отбелязване на мястото на паузите и местата, където се поема въздух.

Булбарната дизартрия е другата форма на придобитата дизартрия.

Масажът е тонизиращ, активизиращ мускулите на речевия апарат.

Извършва се размачкване и разтриване на лицевата повърхност, като ръцете са обърнати отвесно с външната долна част на дланта и с по-широк ъгъл на контакт. Пасивната и активната гимнастика също участва в терапията. Целта е да се достигне максималният възможен обем на движенията. Внимание се обръща особено на силата на гласа и на преодоляването на неговия носов оттенък. При формите на придобита дизартрия, в които дихателните, гласовите и прозодичните дефицити доминират над артикулационните, работата на логопеда се изчерпва с дихателните, фонационните и прозодичните процедури. Много специфична е терапията на дизартрия на развитието, като особеностите се отнасят главно за периода след раждането на дете, при което има индикации, че развива или може да развие ДЦП и дизартрия.

Това е ранна терапия, с която се въздейства над моториката и паралелно се постигат цели, свързани с речевото развитие на детето. В такъв смисъл тя има превантивна роля по отношение проявите на мускулна недостатъчност и на дизартрия – те не се предотвратяват изцяло, но впоследствие са по-леки. Същевременно се работи и за преодоляване на дисфагията. Предречевата рехабилитация се извършва само в клинични условия, под медицински контрол.

• Терапия чрез хранене. Чрез нея се активизира преглъщането и се преодолява дисфагията. Едновременно с това се разширява диапазонът на движения на говорния апарат и се развиват умения, които впоследствие „смекчават“ клиничната картина на детската дизартрия.
• Специализирана кинезитерапия– по Войта и/или Бобат. Рефлексно-предизвикано придвижване по Войта, невро-развойно лечение по Бобат и други.

Други лечебни процедури:

Криотерапия на лицевата мускулатура.

Тя има миорелаксиращ ефект и се прилага при деца над 2-годишна възраст. Процедурата се извършва с лед или студен въздух, като всяка лицева зона се третира 4 пъти по 10 секунди, след което отпуснатите мускули се раздвижват. Между всяка криоапликация се изчаква възстановяването на нормалната телесна температура. Процедурата се извършва в комбинация с последващи вибрационни стимулации. Миорелаксираращият ефект е бърз, но краткотраен.

Топлинна апликация на лицеви зони.

Те се правят с парафин или гел с температура 38 градуса по целзий. Целта е да се релаксират мускулите със спастично повишен тонус, за да се достигне до обем на движенията, близък до нормата. Процедурите се прилагат в комбинация с последващи вибрационни стимулации. Имат бавен, но продължителен миорелаксиращ ефект. Противопоказни са при епилепсия.

Вибрационни стимулации на лицеви зони.

С тях се цели стимулиране на вече отпуснатата мускулатура. Въздейства се външно и вътрешно върху оро-фациалната мускулатура. Вибрационните стимулации на лицеви зони могат да се прилагат както в комбинация с криотерапия или топлинни апликации, така и отделно от тях. Те биват: стимулации на езика с ортодонтски душ, електростимулации а апарат, стимулации с лазерна акупунктура. Играят важна роля за подобряването на гълтателната способност.

Друг дял от рехабилитацията на ДЦП, чието начало се полага в предучилищна възраст, е сензорната интеграция.

Той е насочен към развитието на увредената сензорика и се реализира в няколко форми: формиране на представа за схемата на тялото, развитие на мускулната памет, развитие на тактилните усещания и др. Сензорното обучение активно се провежда и чрез логопедичната работа, с която се развиват вербалните и невербалните сензорни модалности. Логопедичната работа с дизартрия е индивидуална. При децата тя е възможна, след като са навършили 3-годишна възраст. Ако е засегната езикова способност, първо се работи за нейното развитие, като се подбират игрови форми и методи.

Същинската дихателно-фонационна и артикулационна терапия се прилагат в по-горна възраст. След постъпването на детето в училище се преминава към подпомагане овладяването на писмената реч.

 

therapycenter.bg

 

 

 

 

 

 

Използвана литература:

1. Ценова, Ц. “Логопедия – Говорна терапия”, Изд. „ПАЛ“, София;
2. Йосифова, Р., „Движение и език“ Изд. „Л Ц Ромел“, София, 2012;
3. Тодорова, Е., „Артикулационни нарушения“. Изд. НБУ, София, 2014;