Видове Афазия

 

 

Афазията представлява езиково нарушение – загуба или увреждане на способността да се създава езикова продукция и/или да се разбира чужда реч. Причинява се от специфична мозъчна увреда, най-често в езиковите центрове на мозъка (зона на Брока и зона на Вернике), които са локализирани в лявото мозъчно полукълбо, макар че съществуват твърдения, според които при малка част от хората, част от езиковите функции се осъществяват и от дясната хемисфера. Увреждането на тези езикови структури може да бъде причинено от инсулт или от травматични увреждания на мозъка.

Афазията също може да се развие и постепенно при туморни образувания в мозъка.

В зависимост от областта и обема на увредата някои от афатиците например биха могли да са способни да говорят, но не и да пишат или обратно; или пък да разбират добре чужда реч, но самите те да се затрудняват да се изкажат. Нарушението може да се прояви и в различни нарушения на способностите за четене, писане или разбиране.

Афазията може да е съпроводена с различни речеви разстройства, като дизартрия или апраксия, които също са резултат от увреждането на мозъка. Когато мозъчното поражение настъпи при малки деца е възможно мозъкът да се преустрои, използвайки различни области за говорна продукция и да възстанови нарушената функция. В това отношение мозъкът при възрастните индивиди е чувствително по-малко „пластичен“. Съществуват много инструменти и методики за диагностика на афазията, при които в различна степен се обхващат основните компоненти на езика и комуникацията.

С термина афазия се описва нарушение на способностите за формулиране прием и декодиране на условните знаци на езика. Афазията е нарушение на езиковата дейност, т.е. на процесите на езиково кодиране /пораждане и създаване на езикови съобщения/ и на езиково декодиране /разбиране и осмисляне на възприетите езикови съобщения/.

Афазическите нарушения могат да се демонстрират в сравнително изолиран, чист вид и дават отражение само на реализацията на езиковите функции. По-характеристични и типични са комбинираните форми при които освен лингвистичните дефекти са налице и моторни нарушения /дизартрични или апраксични/ и сензорни нарушения /в сетивната острота или агностични/. Нарушенията от моторен тип затрудняват продукцията на речта, а от сензорен тип затрудняват възприемането и идентифицирането на речевите звукове. Невъзможността да се използват думите като средство за комуникация се приема за афазия само в случаите, при които езиковата система е увредена. Затруднения в словесната комуникация, провокирани от други увреждания /апраксии, агнозии/ не се отнасят към афатичните дефекти. Защото при тях лингвистичното кодиране и декодиране на вербални съобщения са запазени. Това диференциално различие, въпреки някои сходни симптоми архаизира класическите термини – субокортикална моторна и субкортикална сензорна афазия. Афазията се среща по-често при възрастни, но се наблюдава и афазия при деца като вродено или придобито условие.

Децата с умерена афазия не могат да ползват нормално езиковите патерни и се нуждаят от повече време от обикновеното за комуникация. Децата с тежка степен на афазия успяват само да маркират езикови форми и речников запас. Те не могат да използват езика за успешна комуникация.

Най-разпространени етиологични фактори са мозъчни травми, мозъчни тумори, мозъчни кръвоизливи или удари, цереброваскуларни инциденти. Повечето церебро-васкуларни злополуки са свързани с обструкции на кръвоносните съдове /почти винаги на артериите и по-рядко на вените/.

Интерупцията на кръвта депривира мозъчни зони откъм кръвоснабдяване и обуславя за тях летален изход. Обструкциите могат да се предизвикат и от тромби или емболи. Тромбите са кръвосъсирвания в кръвоносните съдове, специално в областите, където стените им са разрушени. Тромбозните форми в кръвоносните съдове са агрегация на неразтворим материал, продуциран от комплексни серии от реакции, включващи смесване на малки плаки от фрагменти. Те залепват към мозъчните кръвоносни съдове или едни към други докато съсирването стане толкова голямо, че кръвта не може да протича през съдовете. Емболите са своеобразно „запушване, затулване”, което се формира в една част от васкуларната система, „отчупва се” и се движи с кръвта, докато стигне до артерията. Емболите също са консистирани от различен материал, включващи бактериални остатъци от инфекции. Окупирането на церебралната артерия може да е на антериорно /предно/, средно и постериорно /крайно/ ниво, което дава основания за извеждане и диференциация на афазията /само по локализационен признак/ на антериорна, моторна и нефлуентна и респективно постериорна сензорна и флуентна афазия. Тези термии са неточни, обвързани са само с един признак и не представляват ясна картина за същността на увреждането. Единствено това разделение не е достатачно удачно, тъй като топичните поражения на мозъка предизвикват деструкция и в сравнително отдалечени зони и нарушават функциите и на анатомически съхранени ареали.

По-масивните поражения и слабостта на съседни структури обуславя по-тежки разстройства на езиковата и речевата система. Вербалното поведение е и латерализирана функция. Повечето от езиковите нарушения се проявяват след увреди в едната хемисфера /по-често в лявата/. Общоприето мнение е, че лезиите в лявата хемисфера са детерминиращи за афазия, но лезии в дясната хемисфера довеждат до труности в разбирането на семантичен материал.

Ако разбирането е значително нарушено, грешките във вербалната продукция ще се проявят с конфабулации, които са ранен знак за семантичен жаргон. Според JasonW. развитието на латералната репрезентация има ефект към асиметризацията в ранните /билатералните/ нива. Тези нива могат да се надграждат чрез функционалната асиметрия. Процесът на формиране на функционална асиметрия може да продължи и чрез по-късния живот и може да се сметне за сигурен психологически „дефицит” на възрастта. Съответно, възможно е да рефлектира към увеличаване на спецификацията на ляво-латерализираните системи, които могат да разработят или разрушат /при лезии/ нивата на когниции, които са продължаващи на нивата на когниции на дясната хемисфера. Този ефект на дейност е специфичен за когнитивните, не за хемисферните нива. Осъществява се над модална преработка на езика и речевата дейност. Традиционното разделяне на афазиите на моторни и сензорни е свързано със способностите да се продуцира и да се разбира речта. Подобно детайлизиране е условно и в по-съвременно обозначаване се приема модела на експресивни /свързани със създаването на лингвистични стимули/ и импресивни /рецептивни, свързани с разбирането на лингвистични стимули/. Твърде често тези прояви са комплексни или комбинирано проявени. Налага се отчитането на специфика на спонтанната вербална и писмена експресия, разбиране на слухово и зрително възприета реч, повтаряне, назоваване на обекти, предмети и действия.

АФАЗИЯ НА БРОКА, КОРТИКАЛНА МОТОРНА АФАЗИЯ / ПО ЛИТХАЙМ – ВЕРНИКЕ/, ЕФЕРЕНТНА МОТОРНА /ПО ЛУРИЯ/

Проявява се нарушение на долните отдели на премоторната област на доминантното полукълбо, подкоровите структури и пътищата към фронталната кора. Демонстрират се три основни дефицита:

• артикулационни трудности със специфиност на орална апраксия, понякога принуждавани от дизартрични прояви. Характерна е бавна, мъчителна и нефлуентна реч. Изговарянето на фонемите е неточно и неясно. Трудно се реализират специфичните движения с устните и езика по инструкция и по подражание. Същевременно при хранене тези движения са възможни. Фактът е показателен, че нарушението не е единствено свързано с апраксия. Наличието на дизартрични компоненти се проявява в неразбираемо и замазано произношение. Заменят се, пропускат се или се вмъкват отделни фонеми /литерални, фонемни парафрази/. Неправилното изговаряне се осъзнава и се прави опит за коригиране. Съвършено точно се отчита неправилната чута дума, дори и при филигранни нюанси на неточност. Възможни са персевации /повторения/ на отделни вече произнесени фонеми или думи. В тежките степени не е възможна артикулация /мутизъм/ или стереотипно се повтаря една, единствена сричка или дума. Спонтанната, повторната и автоматизираната реч са затруднени. Прозодиката /мелодично-интонационната страна на речта/ също е нарушена.
• Aграматизъм. Трудно се използват граматични конструкции. Отбелязва се своеобразно изреждане предимно на съществителни имена и отглаголни съществителни. Почти не се използват функционални думи – предлози, съюзи, местоимения, както и на глаголи и прилагателни. Лаконичността се проявява и в спонтанната, и в писмената реч. Оскъдната вербална продукция в съчетание с паузи и артикулационни усилия представя нефлуентен модел на говора. Икономичната реч е достатачно информативна и комуникацията, макар с проблеми се осъществява.
• Аномия. Очевидно е трудното намиране на съответните думи за обозначаване на обекти и действия. При хронифицирано протичане номинацията /назоваването/ е изненадващо запазено.

Тези три основни позиции имат разнообразни комбинации при отделните лица в зависимост от точната локализация на лезията, от определеното пространство и степента на възстановяване. Преимуществено е нарушението на говорната продукция.

Несъответствието между нарушеното рече-производство и разбирането на речта често оставя впечатление, че дешифрирането и осмислянето на речта е запазено. Но не съвсем точно съхранено. Трудно се различават действия, дори когато са онагледени в картинни изображения, реверсивни фрази. Например, фразите „камионът удари колата” и „колата е ударена от камиона” трудно се различават и трудно се отчита обективно-субектното взаимодействие /по изследвания на Schwartz, Saffran, Marin/1980/. Дефицитът в разбирането е паралелен с дефицита във вербалното продуциране.

АФАЗИЯ НА ВЕРНИКЕ, КОРТИКАЛНА СЕНЗОРНА АФАЗИЯ /ПО ЛИТХАЙМ – ВЕРНИКЕ/, АКУСТИКО – СЕНЗОРНА АФАЗИЯ /ПО ЛУРИЯ/

Всички езикови функции са поразени. Увреждането е в задната част на първата слепоочна извивка /поле 22, по Бродман/. Основна характеристика е неразбирането на значението на думите и трудности за коректната им употреба в собствената реч. Езиковата компетентност е нарушена на фонологично, лексикално и синтактично ниво. Речта е флуентна, плавна, мелодична. Налице са възможности да се следва прозодичната линия, с гласови вариации и нюанси в норма. Речевият поток е непрекъснат, почти постоянен като събеседника не се изслушва /логорея/. Многословната и обстоятелствена реч не е съдържателна, не е информативна и затруднява реализацията на адекватна комуникация. Отчитат се литерални парафрази /замени, пропуски или добавяния на фонеми/ понякога достигащи до безсмислени псевдо-думи. Тези грешки не се осъзнават. Често се наблюдава жаргон-афазия. Alajouanine/1954,1964/ описва три форми на различна лингвистична организация:

Парафазичен жаргон, проявяващ се обикновено в използването на неподходящи думи,

Асемантичен жаргон, консистиран от неологизми и трудно разпознаваеми думи,

Индиферентен жаргон, свързан с честа поява на неясно групирани сегменти от различни думи в една или стереотипни редици от нищо не значещи думи. Този жаргон още е обозначаван като гласолалия, описвана като консистенция от дълго, протяжно и провлечено изговаряне на една фонема от стандартния език и чести употреби на неологизми.

Лингвистичната дескрипция представя отделни нива на проява на жаргона при афазия. Brown/1972/ въвежда класификация на жаргона спрямо доминиращата окупация на езика.

Така парафразичния жаргон, който се характеризира със семантични девиации се обозначава като семантичен жаргон. Когато жаргонът обхваща неологизми, дефинирани като слово-подобни форми, невключени в лексикона на никакъв език и проявяващи се в комбинация от семантична и фонетична парафразия е налице неологистичен жаргон. Фонетичният жаргон се представя като невъзможност за фонетична интерпретация на организация на фонологично ниво. Най-стратифицирана употреба имат семантичния и неологистичния жаргон /Perecman, Brown, 1981, Butterworth, Howard, McLaughlin, 1984, Jason, Brown, 1988, Мавлов, 2000/.

Прави впечатление, че осъзнаването на единия жаргон – неологистичния или семантичния елиминира осъзнаването на другия. Например при литерални парафрази се отчита вербалната субституция, но не се забелязват фонемните проблеми, както и в обратния вариант.

Повтарянето на чута реч също е нарушено. Спонтанното писане е невъзможно, тъй като изписаните графични изображения не демонстрират дори и сходство с буквени символи. Очевидно селекцията на фонемни единици е нарушена още на езиково ниво.

Разбирането на речта е най-силно засегнато. Не се дешифрира фонемния състав във възприеманите фрази и думи, както в звуков така и в писмен вид. Твърде показателна позиция за увреда не само на гнозисно, но и на езиково /знаково/ ниво – нарушено е декодирането на езикови абстрактни /знакови/ елементи.

ТРАНСКОРТИКАЛНА МОТОРНА АФАЗИЯ /ПО ЛИТХАЙМ – ВЕРНИКЕ/, ДИНАМИЧНА АФАЗИЯ /ПО ЛУРИЯ/

Тази форма често е обозначавана като „тласък към реч”. Основно се проявява нарушение на езиковото кодиране. Възниква при поражения на префронталнта зона /предната челна област на лявата хемисфера/.

Вербална инициативност не се отбелязва, което деструктурира комуникацията. Липсата на спонтанност и активност засяга и двигателната сфера, мисленето и процесите на интериоризация и на екстериоризация. Спонтанният говор и писане са лимитирани и ограничени. Най-специфично е отсъствието на монологична реч или много оскъдното й проявление. Не могат да се изведат биографични данни, да се преразкажат току-що чути текстове, да се внесе информация по определена тема /позната за лицето/ и т.н. Диалогичната реч е възможна, но лаконична и ограничена.

Разбирането на възприемани устни /чути/ или писмени /прочетени/ вербални съобщения е съхранено. Демонстрира се ехолалия /повтаряне/ на част от въпрос, зададен към лицето. Повторението, освен включването на част от зададения въпрос е и модифицирано в първо лице единствено число. Запазени са и проявленията на повторната реч във всички форми /орална експресия, четене на глас, писане под диктовка и преписване/. Тези позиции не категоризират условието за самостоятелно езиково кодиране. Не се отчитат парафрази, артикулационни проблеми и аграматизъм. Автоматизираните структури се реализират с лекота.

Експонира се аномия. В редки случаи, но като цяло назоваването на предмети, обекти и действие е реализируемо. Синтактичните затруднения са ярко проявени. Трудно се конструират фрази и изречения, дори и когато са подадени опорни думи.

По показателя флуентност е налице специфичност. Затруднения се проявяват при съставане на словесни вериги /напр. изброяване на обекти по цвят, по форма и т.н./. Същевременно при изпълнение на тестове за вербален интелект и за абстрактно мислене, включващи класификационни проби не се отчитат нарушения.

ТРАНСКОРТИКАЛНА СЕНЗОРНА АФАЗИЯ /ПО ЛИТХАЙМ – ВЕРНИКЕ/, АКУСТИКО – МНЕСТИЧНА /ПО ЛУРИЯ/

Тази форма често се обозначава като реч без разбиране. Увреждането най-често е в средно-темпоралните отдели на лявата хемисфера. Основното нарушение е забравяне наименованието на обектите. Типичната проява е изразената аномия. Няма обвързаност на нарушената номинация с увреден сензорен вход за перцептивното опознаване на предмета /оглеждане, чуване, хаптика/. Възможно е обаче да има специфична невъзможност за възстановяване на наименования на предмет, действие или релации. Семантичното ниво на езиковата компетентност е разстроено. Страдат и езиковото кодиране и езиковото декодиране. Невъзможно е да се следват вербални команди или да се подадат знаци от невербален характер, чрез които да се обозначи тяхното разбиране. Не могат да се имитират различия. Понякога се коригират неправилни граматически конструкции. Очевидни говорните механизми в мозъка обслужват регионално продължаващи невро-схеми, анализа и организацията на сензорната информация и интеграцията им със заучената /научената/ дума.

При някои случаи няма ярко откроени знаци на афазия. Показват се обаче конфузии за посока и други пространствени релации. Перцепцията за другите хора изглежда нормална, но не може да се детайлизира съответна фигура /не могат да се посочат копчета по дрехите, отделни части от тялото и т.н./. Не се владее значението на думите горе, долу, под, над, когато са изведени към пространствени релации. Тези думи се използват нормално, когато са отнесени към непространствени връзки и отношения. В ситуации, на противопоставяне например номинация срещу конфронтация – показ на детайл или на цял предмет и изискване да се назове, не се реализира наименование, обозначаване на показания стимул.

Спонтанното писане не се осъществява. Ако има писмена дейност, то почеркът е неразбираем, нечетлив, с нарушена графична позиция на отделните знаци или на техните елементи. Разбирането на вербални съобщения е силно нарушено в отделните позиции – устна и писмена реч.

Повторната реч е съхранена и коректно артикулирана, но смисъла на фразата не може да бъде разбран. Езиковото декодиране не се реализира. Съвсем механично, подражателно е пренесена речевата конструкция от фонемния гнозис към оралния праксис. Имитационният характер на повторната реч особено ярко се откроява при вербални инструкции /напр. при инструкция „вдигни ръката”, лицето повтаря думите, без да изпълни изискуемото движение/. Често се проявява и т.нар. феномен „отчуждаване от смисъла на думите” /напр., ако лицето трябва да покаже предмет в зрителното си поле (книга), настъпва колебание и сравнително лесно настъпва отказ от първоначалното плахо и недостатъчно диференцирано показване/. „Разстроената” семантика на думите, която е кардиналния отличителен белег на транскортикалната сензорна афазия, различно е изразена в отделните случаи и в различните стадии на еволюция на една афазия. Дефектът варира от абсолютно неразбиране до леки нарушения, предимно в намирането на думите, които я доближават до аномичната /амнестична/ афазия /Мавлов.2000/.

СМЕСЕНА ТРАНСКОРТИКАЛНА АФАЗИЯ /ИЗОЛАЦИОНЕН АФАЗИЧЕН СИНДРОМ/

Възможно е комбинираното проявление на транскортикалната моторна и транскортикалната сензорна афазия. Анатомичните лезии обхващат глобални полета – антериорната и постериорната асоциативна кора, като зоните на Брока и Вернике не са засегнати, или има префронтални лезии, при които първоначално се демонстрира немота. Речевият гнозис и речевият праксис са запазени, докато езиковото кодиране и декодиране са увредени. Нарушени са в степен на невъзможност за осъществяване спонтанната устна реч, спонтанното писане, номинацията и четенето на глас. Трудно се реализира разбиране на възприетите езикови съобщения – устни и писмени. Отсъства езиково кодиране, невъзможно е езиковото декодиране на чужда реч. Силно се проявява ехолалична реч, сякаш насилвано лицето повтаря въпроси, фрази със съвсем нормална артикулация. Всъщност това е специфичност на изолацията на фонемно ниво и артикулационно възпроизвеждане, без да се осъществяват езикови символни операции и семантичен анализ. Тази форма на афазия е една от дискутируемите форми. Така например Kertesz/1971 Carlson/1986/ отбелязват, че изолационната афазия е симптом на транскортикалната сензорна афазия поради нарушените връзки между речевите зони и перфронталния асоциативен кортекс.

ПРОВОДНИКОВА АФАЗИЯ /ПО ЛИТХАЙМ – ВЕРНИКЕ/, АФЕРЕНТНА МОТОРНА АФАЗИЯ /ПО ЛУРИЯ/

Обозначава се още като кондуктивна афазия. При нея се прекъсват връзките между зоните на Брока и Вернике /Вернике, 1874, Литхайм, 1955, Damasio, 1980, Carlson, 1988, Jason, 1988, Мавлов, 2000/. Въпреки деструктуриращите импулси вербалният гнозис и вербалният праксис са запазени. Увредите са в бялото вещество в париенталния лоб и аксоните. Симптоматиката е много специфична. Речта е флуентна, с добро разбиране – и на устната, и на писмената възприета вербална информация. Бедна и оскъдна е повторната реч. Трудно се повтаря поредица от думи, които са случайно подбрани /жълт, студен, слънчев/, докато фразите лесно се реализират в повторение, особено, ако съдържат глагол /вземи жълтия молив, слизам по стълбите/ по данни на Carlson/1988/.

Възможността да повтарят три думи в израз и свързани в семантичен контекст и невъзможността да повторят три несвързани по смисъл думи може да се тълкува и спрямо разбирането. Изключително важна особеност.

При проводниковата афазия могат да се повтарят говорните звукове, които са възприети по звуков път, само ако тези звукове са разбрани и като фонемен строеж, и като значение. При наличие на конкретна опора /и перцептивна, и паметова/ в обект, предмет и действие думите се повтарят, но при абстрактни понятия, изискващи директна асоциация между зоните на Брока и Вернике не се осъществява повторна реч. При конкретните обозначавания има индиректни връзки със сензорни и други зони. Brown/1985, 1988/ отбелязва, че това е причината понякога да се повтаря не същата дума, а неин синоним /вместо „кола” се изговаря „автомобил”/. Друга изразена позиция е, че по-лесно се повтарят числа, номера, отколкото думи. В тези случаи се създава „сомато-сензорна /кинестетична „представа” /например да се преброят четири пръста на ръката/.

Категоричните нарушения се проявяват в собствената реч. Демонстрират се фонемни дефекти, предимно парафрази – от литерално, и от фонемно естество. Вербалната продукция е деформирана и при спонтанна изява, и при четене на глас и при номинацията. Освен при устната експликация има нарушения и в писмената – при спонтанно писане, при писане под диктовка и при преписване /в по-редки случаи/. Допуснатите артикулационни грешки се осъзнават и се правят опити за корекция. Безпогрешно се различава неправилна артикулация при слухово възприемане. Не винаги корекцията е успешно осъществявана, макар и да има доближаване до условна норма на артикулация. Както отбелязва Мавлов /2000/ този самоконтрол и стремеж за собствена корекция рязко отличава проводниковата афазия, в диференциално различителен аспект от афазията на Вернике и афазията на Брока.

АНОМИЧНА АФАЗИЯ /АНОМИЯ, АМНЕЗИЧНА АФАЗИЯ/

Както вече се отбеляза, аномията е една от характерните прояви на афазията, в най-популярните класификации не е обособена като самостоятелна форма. При аномията е налице нарушение на речевото кодиране в експресия, поради невъзможността да се припомни необходимата, съответстващата на говорната ситуация дума. Увредата е локализирана в задно-темпоралните отдели на лявата хемисфера. Този вид специфично езиково нарушение може да е резидуална проява на транскортикалните афазии /моторна и сензорна/ или да бъде ранен модел на отделни дегенеративни деменции /напр. Алцхаймерова болест/.

Речта е флуентна и граматична, разбирането е отлично, но трудно се намира подходящата дума при изказване. Сякаш говорят в „омагьосан кръг” около липсващата дума. Трудностите в намирането на думите засяга преди всичко съществителните имена и основно имащите предметна конкретика. Най-осезаемо е демонстрирането на аномия при конфронтация /назоваване на показан предмет/. Отговорът често е пространно описателен чрез възможни позиции за функционалност на предмета. При предоставени възможности за избор на дума /и от определена поредица правилно откриват точната, съответстващата дума: Margolin, Marsel, Carlson, 1985/установяват, че при наблюдаване на картина с изопачени, странни действия от изобразените лица не е възможно назоваването на визуализираните обекти и действия, дори не може да уточни генерално наименование на картината. При представен списък от пет думи /включващ съществителни имена/ четири правилно се изговарят и съотнасят към отделните изобразени предмети. Езиковото кодиране е затруднено, но стилът е обстоятелствен, предозиран с глаголи.

Аномията е частична амнезия за думи. Както отбелязва Carlson/1988/ когато знаем повече за аномията, тогава ще знаем и повече за вербалната памет.

 

Симптоматика

Симптоматиката има комплексен характер и съдържа следните три групи симптоми:

1. Симптоми, характеризиращи речта– в зависимост от засегнатостта симптомите, характеризиращи речта се делят на:

– експресивни, характеризиращи способността на пациента чрез реч да провежда комуникация в естествената си среда;

– импресивни, свързани със способностите на пациента да разбира човешката реч, при което може да липсва или силно да е затруднено запаметяването, като това се отразява на експресивната и импресивната реч до степен да не е възможно въобще комуникация чрез реч.

2. Симптоми, характеризиращи разпадането на другите висши корови функции – обработката на полезна информация /мислене/, съхраняването на тази информация, сигнализирането и събирането на информация /гнозис/, осъществяването на движенията и контролиране на поведението.
3. Симптоми, характеризиращи степента на инвалидност и дисадаптация в професионалната и социалната сфера.

При логопедичната диагностика на афазиите, често пъти се говори за “география” на увредите, но този термин трябва да се схваща като работно понятие. Означава локализация. Задължително е при диагностиката да се ползват и специални материали от рентгенова или скенер-диагностика, за да се уточни локализацията на огнището, запазеност на рефлексите, свободата на движенията, включително и на говорните органи. Анамнезните данни да се прегледат внимателно и се извлечат данни за началото на речевото развитие /съмнения за алалия заболявания на периферните говорни органи или психогенни разстройства на речта /афония, психогенен мутизъм/ или състоянието на слуховия гнозис.

 

/моторни афазични форми/

1. Еферентна моторна афазия

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Предната половина на 44-то Бродманово поле в зоната на П. Брока /речемоторен анализатор/.

СИМПТОМАТИКА:

1. Нарушено е произношението на думите, но не както при дизартрията, където страда произношението на звуковете /артикулация/. Страда вербализацията на мисълта, а не оралната реализация на думата.
2. Нарушения в изграждане на фразите с появи на аграматизъм от “телеграфен стил”.
3. Общо обедняване на речниковия фонд.
4. Липса на предлози, съюзи и глаголи. При запазените глаголи липсват окончанията за лице и число.
5. Страда писмената реч – автоматичното писане и преписването са запазени.
6. Страда писането под диктовка, а повторението на диктуваната дума улеснява писането. Нарушения на спонтанното писане.
7. Четенето на глас е затруднено.
8. Отклонения в гнозиса и праксиса:

* груб орален праксис, бавен темп на речта;

* гностичните функции не са засегнати;

* чести са десностранните парализи и парези.

2. Аферентна моторна афазия

ЛОКАЛКЗАЦИЯ: Задните периферни отдели на зоната на П. Брока.

СИМПТОМАТИКА:

1. Затруднения във формиране на отделните речеви звукове /артикулеми/, неточност в артикулацията.
2. Обедняване на речта от към изразни средства.
3. Вербални парафразии /замествания/ в различна степен на изразеност.
4. Затруднения в повтарянето на думи и изрази при запазени автоматизирани думи и изрази /броене, името, дните на седмицата/.
5. Нарушения на писмената реч /препис съхранен, но нарушени спонтанно писане и диктовка/. Повторения на грешките от устната реч в писане.
6. Нарушения в оралния праксис.
7. Запазени форми на диалогична и автоматизирана реч.
8. Четенето на ум е запазено.
9. Според тежестта на аномалията страдат темпът на речевия поток, речевата инициатива и неправилно се поставя ударението на думите.
10. Редки пространствени нарушения и нарушения на ориентирането за ляво – дясно.

3. Челно – динамична афазия

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Двойна засегнатост на челните зони и на теменната част на двигателната зона /фиг. 4/.

СИМПТОМАТИКА:

1. Запазено повтаряне, назоваване на предметите, автоматизирана реч
2. Нарушение на всички видове собствена реч и писане.
3. Бедност на изразните средства.
4. Липса на речева инициатива.
5. При външно внесена програма /жетонна система/ може да се разгърне реч.
6. Разбирането на битовата реч е запазено.
7. Четенето не е нарушено съществено и се разбира прочетеното.
8. В праксиса има персеверации и ехопраксии.
9. Гностичните процеси не страдат.

/Сензорни афатични форми/

4. Акустико – гностична афазия

Локализация: Задната част на първата темпорална извивка на зоната на К. Вернике /фиг. 5/.

СИМПТОМАТИКА

1. Нарушен фонематичен слух при запазен тонален слух.
2. Нарушения в разбиране на чуждата реч.
3. Нарушения на собствената реч – диалог почти е невъзможен и повишена речева инициатива излишък на глаголи и съюзи /бъбривост/.
4. Нарушения на писмената реч.
5. Тежко засягане на четенето.
6. Амнестични явления.
7. Праксисът не е нарушен, включително и оралния.
8. Осъзнават речевата си аномалия.

5. Акустико – мнестична афазия

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Средните отдели на зоната на К. Вернике и увреди в дълбочина със засягане на Лимбичната система.

СИМПТОМАТИКА:

1. Запазен фонематичен слух.
2. Запазено разбиране на отделни думи.
3. Възможно повторение на думи и изрази с или без разбиране.
4. Нарушена собствена реч с изобилие от парафразии при запазена мелодика на речта.
5. Не се помнят редова от думи.
6. Аналогични нарушения на писмената реч.
7. Психични нарушения – халюцинации и сложни нарушения на паметта.
8. Могат да разказват при зрителна опора.
9. Увреди на способността за смятане – акалкулия.
10. Четенето на буквите запазено, но на фрази и думи не е.

6. Семантична афазия

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Теменно-слепоочно-тилните ПОГРАНИЧНИ ЗОНИ /засегнатост не на цели полета, а на зоните в периферията/.

СИМПТОМАТИКА:

1. Амнестичен дефект – не разбират словесни конструкции с пространствени отношения.
2. Неразбиране на родствени връзки /баща на брата – брат на бащата/, не разбират скрития смисъл на поговорките.
3. Праксико-гностични аномалии – не познават наименованията на пръстите си, акалкулия.
4. Писането не страда, но четенето /алексия/ е невъзможно, ако текстът е написан хоризонтално. Запазено четене по вертикала/!!/.

Детска афазия

ЛОКАЛИЗАЦИЯ : Всички възможни позиции на вече отразените форми.

СИМПТОМАТИКА: При детската афазия има разпаданена вече формирани страни на речта, а в същото време има и недоразвитиена други страни, които се осъществяват след момента на заболяването.Почти при всички форми на детска афазия има вторично изоставане на интелектуалното развитиеи засегнатост на емоционалната, волевата и личностовата сфери.

Етиология

При физически травми на мозъка

Физическите травми на мозъка са затворени и отворени. Независимо от вида на физическата травма е засегнато мозъчно вещество и тъй като мозъчната кора е приблизително 5 мм дебела, то почти винаги страда и подкоровата мозъчна тъкан. Освен това пораженията с физически характер могат да бъдат едностранни или двустранни. При физическа травма може да се засегне мозъчна кръвоносна система, а по-често се нарушава черепа. При прострелните рани мозъчното вещество може и да се обгори и това придава допълнително усложняване на клиничната картина. При няколко “гнезда” на увреда клиничната картина добива комбиниран характер, което означава, че “чисти” форми на афазия почти не се срещат, когато говорим за причинител – физическа травма.

При туморни образувания:

Най-често при доброкачествени тумори се разгръща афатична симптоматика. Звената и клетките, които са били “притеснени”, но не разрушени, се поддават на спонтанно възстановяване, докато при отстраняване на мозъчно вещества възстановяването не може да се осъществи без помощта на логотерапевт.

При инсулт:

Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообращение с повреждане на мозъчната тъкан и разстройство на мозъчните функции. Етиологията на инсулта е свързана с хипертоничната болест, атеросклерозата и някои други болести на кръвоносната система или химизма на кръвта. Често пъти при склеротизиране на кръвоносните съдове или при отлагането на мастни плаки, се затруднява притокът на кръв или се разрушават стените на кръвоносните съдове /тромбози и др./. Инсултът се среща в следните видове:

Хеморрагичен/кръвоизлив/

Ишемически при малокръвие, в резултат на което части от мозъчното вещество остават недохранени и това води до размекване на мозъчна тъкан /инфаркт на мозъка/, следствие на което се разрушават мозъчни функции.

Инсултът се диагностицира превантивно по усиления шум и тежест в главата, болки в главата и световъртеж. Речта е най-младата висша мозъчна функция във филогенетично отношение и при локални поражения се разрушава първа.

Възпалителни процеси и интоксикации:

В основата им стоят вирусни инфекции с трайни вторични последствия. Резултатите са енцефалити, менинго-енцефалити и абцеси. Внезапността на възникването и липсата на навременна медицинска помощ внасят допълнителни усложнения на симптоматиката, които са главно психични.

Специфична етиология при дестката афазия:

Етиологичните фактори не се различават от тези при възрастни с изключение на това, че в някои случаи възникването им е свързано с проблеми на възпитанието или отглеждането на децата. Например физически наказания, удари по главата при игра, падане от съоръжения за физическо възпитание, натравяне с лекарства, инфекции от животни и други.

Прогноза на заболяването:

 Прогнозата зависи от следните фактори:

1. Локализацията и степента на физическата увреда /тотална или симптомологична афазия/.
2. Времето на настъпване – детска или афазия при възрастни.
3. Степен на развитие на интелекта и потенциалните възможности на пациента.
4. Осъзнава ли се или не се осъзнава аномалията.
5. Навременност на логопедичната помощ и медицинската интервенция /неврохирургия/.

Прогнозата по принцип е УМЕРЕНА, а в случаите на масирани увреди и неблагоприятна, т.е. възстановяването на речта е невъзможно. При леките случаи и при незасягане на жизнено важни зони, прогнозата е благоприятна, но връщане към нормална реч напълно не е възможно.

Поради пластичността на нервната система и в период на нейното развитие, както е при детската афазия, прогнозата е благоприятна, но с отчитане, че при пациенти деца съществува опасност от вторично недоразвитие на интелекта.

Съществуват множество препоръки и стратегически подходи, както и различни методи за въстановително обучение при конкретните форми на афазия, неизменна част от които е работата на психолога. Симптоматиката на афазиите, както и на всяко едно речево нарушение, има комплексен характер, част от който е дисадаптацията в социалната и професионална сфера. Особено при формите на афазии, когато пациентите осъзнават състоянието си, е необходима работа с тях, свързана с предотвратяване на депресията и потиснатостта. Въстановителното обучение при детската афазия пък е свързано с преодоляване на вторичното нарушение на интелекта.

 

Използвана литература:

1. Бурлакова М. К. – Корекционно–педагогическа работа при афазии, М, 1991.
2. Левтерова – Гаджалова, Д. – Актуални проблеми на специалното образование, Пловдив, 2002
3. Матанова, В. – “Психология на аномалното развитие”, С., 2003
4. Милев, Д. – Идентификация на афазиите и основни стратегии при логопедичното възстановяване на речта
5. Цветкова, Л. С.– “Афазия и възстановителнообучение”, М., 1988